Nr. 16, 7.Juli 2000

Gesundheitspolitik in den USA vor grossen Herausforderungen
Das teuerste Gesundheitswesen der Welt
Von Richard Anderegg, Washington

Die ärztliche Betreuung der Bevölkerung in den USA erbringt medizinische Spitzenleistungen. Es gibt aber auch Schattenseiten: Das Gesundheitswesen ist nicht sozial abgefedert, die Versicherungsprämien sind zu hoch, die Leistungen unübersichtlich und die Kosten für Pflege und Medikamente sind ausser Kontrolle geraten.

Die letzte statistische Erhebung über das amerikanische Gesundheitswesen, welche die Jahre 1997 und 1998 umfasst, hat ergeben, dass 16,3% der Gesamtbevölkerung, das heisst mehr als 44 Millionen von 271 Millionen Bewohnern, über keine Krankenversicherung verfügen. Als Gründe für den Verzicht auf Versicherungsschutz werden die zu teuren Prämien und ungenügende Leistungen genannt. Gemäss Umfragen sind weitere 50 Millionen Menschen in den USA ungenügend versichert, sehen aber von einem Wechsel der Krankenkasse ab, weil diese mit ihrem Anstellungsverhältnis verbunden ist. Laut Statistik nimmt der Anteil der Nichtversicherten an der Gesamtbevölkerung alle vier Jahre um ein Prozent zu. Eine internationale Statistik hat kürzlich aufgezeigt, dass in den USA von allen Staaten bei weitem am meisten pro Kopf der Bevölkerung für die Gesundheit ausgegeben wird. Im Jahr 1997 betrugen die gesamten Kosten 1092,4 Milliarden US-Dollar, das ist eine unvorstellbare Summe von mehr als einer Billion Dollar. Anders präsentiert sich die internationale Rangliste bezüglich Pflegequa- lität: Hier liegen die USA auf dem bloss durchschnittlichen 30. Platz. Es ist offensichtlich, dass die Gelder zuwenig effizient eingesetzt werden.

Ein Grund für die explodierenden Gesundheitskosten ist der hohe Standard der amerikanischen Spitzenmedizin. Immer mehr Patienten und immer mehr Versicherungen rufen nach höchststehenden und nach den stets neuesten medizinischen Leistungen. Zugleich werden die Policen teurer und teurer. Einfachere Leute und selbst Durchschnittsverdiener können sich Versicherungen, die auch Spitzen- pflege (z. B. moderne Gehirntomographie) mit einschliessen, oft nicht mehr leisten.

Neue Modelle
Einen Ausweg aus der Spirale bessere Leistungen - höhere Prämien haben die seit einigen Jahren bestehenden sogenannten HMO (Health Management Organizations) gefunden. Gruppen von Ärzten tun sich zusammen, und ihre Pflegeofferte besteht darin, dass sie in einem Kostenrahmen bleiben, der Patient aber ihre Entscheide zu akzeptieren hat. Es gibt keine freie Arztwahl. Die Pflege erfolgt möglichst kostensparend. Solche Gruppen existieren auf lokaler, aber auch bereits auf nationaler Ebene. Ein Beispiel ist die Riesenorganisation «Kaiser Permanente», die sich von Kalifornien aus erfolgreich über das ganze Land verbreitet hat. Bereits kämpfen indes verschiedene HMO mit Schwie- rigkeiten. Klagen wegen mangelnder Sorgfalt, Berufsfehlern und wegen angeblicher Verweigerung genügender Pflege häufen sich. Die von den Gerichten der USA festgelegten Schadenersatz- und Genugtuungssummen für Kunstfehler erreichen geradezu astronomische Höhen. Viele Patienten fühlen sich der medizinischen Maschine hilflos ausgeliefert. Immer mehr Menschen sind nicht mehr oder ungenügend versichert. Kosten und Prämien steigen unaufhörlich - um diese Probleme kommen die amerikanischen Politiker im Vorfeld von Wahlen nicht herum. Im Wahljahr 2000 dreht sich im Reigen der grossen Versprechungen alles um die Frage einer genügenden, bezahlbaren und auf lange Jahre hinaus finanzierbaren Krankenversicherung. Ein wichtiges Thema ist die Gesundheitsversorgung der Senioren. In diesen und den kommenden Jahren kommen die ersten «Baby-Boomer», die kinderreichen Generationen des Nachkriegs, ins Alter zwischen 50 und 55 und beginnen, sich ernsthafte Gedanken über die Pensionierung zu machen. Im Mittelpunkt jeder Diskussion stehen dabei die Begriffe «Medi- care» und «Medicaid». Medicare trat 1966 in Kraft, als Teil der «Great Society»-Programme Präsident Johnsons. Es ist eine obligatorische Krankenversicherung für Amerikaner im Alter von mehr als 65 Jahren. Die Versicherung wird - und darüber scheiden sich die Geister - aus der «Social Security», das heisst mit Lohnabzügen, finanziert. Dabei ergibt sich das auch in der Schweiz wohl bekannte Problem: Wie sollen inskünftig immer weniger im Arbeitsprozess stehende Menschen für immer mehr Pensio- nierte finanziell aufkommen können? «Medicaid», ein zusätzliches Programm für notleidende Senioren und Seniorinnen, wurde für diejenigen geschaffen, die überhaupt nichts zahlen können. Die Leistungen der beiden Gesundheitsprogramme werden immer dürftiger. Zugleich nimmt die Zahl älterer Menschen ständig zu, Menschen, die besonders diszipliniert an die Urne gehen und ein beträchtliches Wähler- potential darstellen. Kein Kandidat in den USA kommt deshalb an den Sorgen der Senioren vorbei.

«Medicare» bezahlt wie die meisten einfachen Versicherungen keine Medikamente. Nun machen aber die Ausgaben für moderne Medikamente einen stets höheren Anteil der Kosten aus. Die verschiedenen gesundheitspolitischen Pläne der Republikaner und der Demokraten rechnen mit jährlichen Ausgaben für Medikamente von bis zu 6000 Dollar pro Person. Die Demokraten wollen alles einer gestärkten «Medicare» anvertrauen. Die Republikaner dagegen rufen nach einer Mischlösung, bei der «Medicare» durch die Leistungen privater Versicherer ergänzt wird.

Das im Abgeordnetenhaus von den Republikanern vorgeschlagene Gesamtbudget für ihre Senioren- versicherung belief sich auf 40 Milliarden Dollar. Das von den Demokraten favorisierte Modell einer umfassenden Alters- und Krankenversicherung hätte sogar 80 Milliarden gekostet. Am 28. Juni setzte sich nach giftigen Diskussionen und zahlreichen Änderungsvorschlägen schliesslich mit 217 bejahen- den zu 214 ablehnenden Stimmen eine 39 Millionen Dollar teure Lösung durch, die der Finanzierung zusätzlicher Krankenkassen-Leistungen für Medikamente zugunsten von allen Versicherten dienen soll. Der Gesetzesentwurf geht an den Senat. Wie er entscheiden wird, ist noch höchst ungewiss.

Der gute Eindruck zählt
Schon heute steht fest, dass die vom Abgeordnetenhaus verabschiedete Versicherungs-Variante nicht genügen wird. Aber die Hauptsache ist, man hat einen Entscheid gefällt. Beide Parteien können sich jetzt damit bei den Wählern brüsten, endlich mehr Geld für «die Alten» bewilligt zu haben. Das Problem bleibt aber weiterhin bestehen; Sozialversicherungs-Fachleute gehen davon aus, dass für eine hinrei- chende Finanzierung der Gesundheitskosten für die Leistungsbezüger im Pensionsalter bereits heute jährlich mehr als 100 Milliarden Dollar bereitgestellt werden müssten. Ähnliche Probleme bestehen bei der Frage der Finanzierung einer sozialen Krankenversicherung für weniger Begüterte, die noch nicht 50 Jahre alt sind und weder in den Genuss von «Medicare» noch von «Medicaid» kommen. Mit diesem Problem wird sich wohl die kommende Administration befassen müssen. Die Kandidaten des laufenden Wahlkampfs jedenfalls konzentrieren sich darauf, einen guten Eindruck zu machen.

Richard Anderegg